Prueba de estimulación con la hormona liberadora de tirotropina (TRH)

Figura 1: Estructura de la hormona TRH (Sin autor, 2019).

Generalidades

En el cerebro, el hipotálamo es un órgano en el sistema nervioso fundamental para la vida, ya que en él se sintetizan una serie de hormonas tróficas para la adenohipófisis transmitidas a través del sistema porta. Comprende a la región del cerebro que rodea al sector inferior del tercer ventrículo. En él llegan y parten nervios (vías aferentes y eferentes respectivamente) y que lo conectan con diferentes regiones del cerebro y fuera de este, por tal motivo, el hipotálamo es el centro de la regulación neuroendocrina, autónoma y homeostásica, el cual actúa como un centro integrador coordinando mensajes del entorno, ritmos, patrones de desarrollo endógeno, emociones y señales corporales, para producir finalmente de una forma integrada, respuestas autónomas tempranas y respuestas endocrinas relativamente tardías (Brandan et al., 2011).

Una vez decodificadas y tras la discriminación de la jerarquía de esas señales, el núcleo paraventricular (NPV) hipotalámico es capaz de dar respuesta a las necesidades de energía cambiantes del organismo, modulando la velocidad de la tasa metabólica.

El NPV contiene neuronas que se denominan hipofisiotrópicas puesto que sintetizan péptidos cuya exclusiva función es la de regular los ejes neuroendocrinos: el eje hipotálamo-hipófisis-tiroideo (HHT) dirigido por la hormona liberadora de tirotropina (TRH), el hipotálamo-hipófisis-adrenal (HHA), cuya regulación depende de la hormona liberadora de corticotropina (CRH) y también el hipotálamo-hipófisis-gonadal.

La TRH es un tripéptido (pyro-glu-his-proNH2) sintetizado por neuronas en la región parvocelular de la parte medial del NPV tienen proyecciones exclusivamente hacia la eminencia media de donde la TRH es liberada a la circulación porta-hipofisiaria. Una vez ahí, y a través de sus receptores TRH-R1 enriquecidos en la adenohipófisis, actúa sobre los tirotropos induciendo la liberación de tirotropina (TSH) o en los lactotropos estimulando la síntesis y liberación de prolactina. El tejido blanco de la TSH es la glándula tiroides donde induce la liberación de hormonas tiroideas (HT): triyodotironina (T3) y tiroxina (T4) (de Gortari et al., 2012).  

Figura 2. Zonas del hipotálamo (Brandan et al., 2011).

Figura 3. Integración del eje hipotálamo-hipófisis-tiroides (Forero et al., 2020). 

Test de estímulo con TRH

Definición: la inyección de 500 mg de TRH va a producir una elevación de la TSH cuando la medimos a los 30, 60 y 90 minutos después de la inyección. Cuando el aumento de la TSH está por debajo de 7 μ UI se considera que la respuesta es aplanada. Una respuesta aplanada a este test se ha relacionado con la enfermedad depresiva (Sin autor, 2021).

Propósito de la prueba

La producción de hormona tiroidea requiere muchos pasos. El hipotálamo, ubicado en el cerebro, monitorea las condiciones del cuerpo y secreta la hormona liberadora de tirotropina (TRH) cuando necesita más hormonas tiroideas. La TRH hace que la glándula pituitaria del cerebro libere la hormona estimulante de la tiroides (TSH).

Esta prueba se considera principalmente una herramienta para diferenciar el hipotiroidismo secundario del hipotiroidismo terciario cuando los niveles de T3 y T4 no son suficientes para llegar a una conclusión firme (Shomon, 2020). 

Función de la prueba

La prueba de TSH (Hormona Estimulante del Tiroides o Tirotropina) post estímulo con TRH (hormona liberadora de Tirotropina) se realiza para detectar problemas de la función tiroidea. Específicamente evalúa la respuesta de la glándula hipófisis o pituitaria en su porción anterior para secretar TSH después de la inyección de TRH. La TRH es producida por el hipotálamo y actúa sobre la pituitaria anterior estimulando la secreción de TSH, a su vez la TSH actúa sobre la glándula tiroides estimulando la secreción de T3 (tiroxina) y T4 (triyodotironina), estas dos últimas a su turno actúan como retroalimentación negativa inhibiendo la secreción de TSH a nivel de la pituitaria. La pituitaria normalmente debe secretar TSH después de la inyección de TRH.

La prueba de estimulación TRH se considera principalmente una herramienta para diferenciar el hipotiroidismo secundario del hipotiroidismo terciario cuando los niveles de T3 y T4 no son suficientes para llegar a una conclusión firme (Laboratorio Clínico-Colsanitas, 2020).

Consideraciones generales

Muestra: suero

Condiciones de la muestra: enviar muestra refrigerada

Volumen de muestra: 1 mL

Técnica para la obtención de la muestra: venopunción

Condiciones del paciente para la toma de muestra:

• Ayuno, abstenerse de comer o beber durante 8 horas

• Disponer de 2 horas aproximadamente para el procedimiento, de acuerdo a la orden médica, tiempo durante el cual no se puede consumir ningún alimento ni bebida.

• El paciente debe suspender el tratamiento con medicamentos para la tiroides 3-4 semanas antes de realizarse la prueba a menos que el médico tratante disponga lo contrario.

• Si el paciente sufre de hipertensión y se encuentra tomando medicamentos antihipertensivos no debe suspenderlos.

Estabilidad de la muestra:

• Refrigerada 2-8 °C: 24 horas

• Congelada -20 °C: 2 meses

Técnica: electroquimioluminiscencia

Valores de referencia:

• 0-1 año: 1.36-8.8 uUI/mL

• 2-6 años: 0.85-6.5 uUI/mL

• 7-12 años: 0.28-4.3 uUI/mL

• Mayores de 12 años: 0.27-4.2 uUI/mL (Laboratorio Clínico-Colsanitas, 2020).

Durante el examen

Se administra una inyección intravenosa y se extrae sangre tres veces. 

Primero se extrae una muestra sanguínea para determinar la THS de referencia. Posteriormente se administra la TRH durante un periodo de varios minutos. Los adultos reciben una cantidad estándar, mientras que la dosis para niños se calcula por peso. 

Este procedimiento puede causar efectos secundarios, que pueden comenzar inmediatamente o en cualquier momento dentro de los primeros días después de la prueba. Después, se toman dos muestras sanguíneas más para medir el nivel de TSH 30 minutos después de la administración de TRH y finalmente, 60 minutos después de la administración (Shomon, 2020). 

Tener en cuenta que:

• Después de la administración de TRH la TSH aumenta rápidamente entre 5 a 30 uUI/mL sobre los niveles basales con un promedio de 15 uUI/mL y un pico entre 20 y 40 minutos, en adultos menores de 40 años. En mayores de 40 años la respuesta puede ser menor.

• Los tratamientos con L-Dopa, bromocriptina, anticonceptivos orales, ácido acetilsalicílico y cyproheptadina pueden disminuir la respuesta de la TSH a la TRH.

• La respuesta también se puede encontrar disminuida en pacientes con falla renal, depresión e hipogonadismo gonadotrópico.

• Los niveles de TSH además pueden permanecer bajos y sin respuesta a la TRH por varias semanas después de la suspensión de medicamentos tiroideos de reemplazo hormonal o tratamientos para tirotoxicosis (hipertiroidismo) (Laboratorio Clínico-Colsanitas, 2020).

Limitaciones

La prueba de estimulación con TRH generalmente desencadena un aumento en la TSH, y la extensión del cambio puede ayudar a identificar el hipotiroidismo secundario y terciario. Sin embargo, la respuesta de la TSH a la prueba de estimulación con TRH no es confiable y los resultados generalmente no brindan más información. en la causa de la enfermedad de la tiroides que los niveles de TSH, T4 y T3 (Shomon, 2020).

• Patologías que pueden alterar los resultados:

• En el hipertiroidismo no se observa aumento de la TSH después de la inyección de TRH o si acaso se observa un muy leve incremento. Esto se debe a que los altos niveles de T3 y T4 actúan directamente sobre la pituitaria suprimiendo la secreción de TSH. Un aumento normal de la TSH en esta prueba se considera un fuerte argumento en contra del diagnóstico de Tirotoxicosis. Desde la aparición de las pruebas de TSH de tercera generación o de alta sensibilidad (TSHs) esta prueba ha dejado de ser de elección para el diagnóstico de este problema.

• La ausencia de aumento de la TSH post estímulo con TRH puede presentarse en otros pacientes sin signos clínicos de hipertiroidismo como Enfermedad de Graves eutiroidea, bocio multinodular y macro adenomas de la hipófisis secretantes de TSH. En este último caso se puede usar esta prueba para el seguimiento post-quirúrgico de los pacientes.

• En el Hipotiroidismo primario (alteración a nivel de la glándula tiroides) el incremento de los niveles de TSH es 2 o más veces el valor del resultado normal.

• En el Hipotiroidismo secundario (alteración a nivel de la pituitaria) no hay aumento de la TSH después del estímulo con TRH.

• En el Hipotiroidismo terciario (alteración a nivel del Hipotálamo) existe una respuesta retardada de elevación de TSH.

• La prueba de TSH post TRH puede ser útil también para diferenciar la depresión primaria de la enfermedad maníaco depresiva y de tipos secundarios de depresión. En la depresión primaria la respuesta de TSH está disminuida en la mayoría de pacientes mientras que en otros tipos de depresión hay una respuesta de TSH normal (Laboratorio Clínico-Colsanitas, 2020).

Riesgos y contraindicaciones

Un aumento rápido de los niveles de la hormona tiroidea es la mayor preocupación con esta prueba, ya que esto puede causar aumentos o disminuciones en la presión arterial o el pulso, aumentando el riesgo de coágulos sanguíneos, accidentes cerebrovascular, ataque isquémico transitorio (AIT) o convulsiones.

Otros efectos secundarios potenciales notables de la prueba incluyen:

• Dolores de cabeza.

• Aturdimiento

• Mareo

• Sudoración excesiva

• Malestar abdominal

• Náuseas y vómitos

• En mujeres: agrandamiento de los senos o pérdida de leche/líquido de los senos durante varios días (Shomon, 2020).

Contraindicaciones

Las mujeres embarazadas pueden experimentar fluctuaciones hormonales excesivas, así como cambios rápidos en la presión arterial que podrían poner en peligro al bebé en desarrollo.

Si tiene un tumor hipofisario, la estimulación con TRH puede causar apoplejía hipofisaria, que es un hemorragia peligrosa de la glándula pituitaria que puede requerir una intervención quirúrgica de emergencia.

Esta prueba también puede interferir con los medicamentos para la tiroides y los efectos secundarios pueden ser más graves si el paciente toma medicamentos para la enfermedad suprarrenal.

El uso de esteroides, aspirina (ácido acetilsalicílico) o medicamentos utilizados para la enfermedad de Parkinson puede alterar los resultados, haciendo que la interpretación sea poco confiable (Shomon, 2020).

Interpretación de resultados

La característica clave de la prueba de estimulación de TRH es el cambio en el nivel de TSH después de la administración de TRH. 

• Función tiroidea normal: la TSH aumenta 2,0 μU / ml o más en 60 minutos.
• Hipertiroidismo: la TSH aumenta menos de 2.0 μU / mL en 60 minutos.
• Hipotiroidismo primario: la TSH aumenta en más de 2.0 μU / mL para la mayoría de las personas que tienen hipotiroidismo primario.
• Hipotiroidismo secundario: la TSH aumenta en menos de 2,0 μU / ml en aproximadamente la mitad de las personas con hipotiroidismo secundario.
• Hipotiroidismo terciario: la TSH aumenta en menos de 2,0 μU / ml en aproximadamente el 10 por ciento de las personas con hipotiroidismo terciario.
• Una TSH baja con T4 y T3 bajas sugiere hipotiroidismo central, mientras que una TSH alta con T4 y T3 bajas sugieren hipotiroidismo primario.

Es importante tener en cuenta los valores estándar de las pruebas de tiroides al interpretar los resultados. Dado que los niveles de TSH, T4 y T3 pueden proporcionar información adecuada sobre la causa del hipotiroidismo en la mayoría de los casos, la prueba de estimulación con TRH no suele aportar mucha información útil (Shomon, 2020).

Referencias Bibliográficas

1. Brandan Nora C., Llanos Isabel Cristina, Reyes Juan Marcelo, Rodríguez Andrea N.. (2011). Hormonas hipotalámicas e hipofisarias. Diciembre 2021, de Cátedra de Bioquímica-Facultad de Medicina-U.N.N.E. Sitio web: https://med.unne.edu.ar/sitio/multimedia/imagenes/ckfinder/files/files/Carrera-Medicina/BIOQUIMICA/hhh.pdf

2. Forero-Saldarriaga Santiago, Puerta-Rojas José D., Correa-Parra Laura. (21 de enero de 2020). Interpretación de las pruebas de función tiroidea. Medicina & Laboratorio, 24(2), 93-109.

3. Laboratorio Clínico-Colsanitas. (2020). TEST DE ESTIMULO CON TRH. 06/12/2021, de Zeus-Colsanitas Sitio web: http://zeus.colsanitas.com/manual_referencia/parametros_referencia2.php?prueba=908

4. Sin autor. (2021). Prueba de estimulación con TRH (hormona liberadora de tirotropina). 04/12/2021, de psiquiatria.com Sitio web: https://psiquiatria.com/glosario/index.php?wurl=prueba-de-estimulacion-con-trh

5. Sin autor. (2019). Hormona TRH: Definición, estructura, funciones, mecanismo de control, efectos de excesos y deficiencia de esta hormona. 07/12/2021, de Arriba Salud Sitio web: https://arribasalud.com/hormona-trh/

6. Shomon, M.. (2020). Overview of the TRH Stimulation Thyroid Test. Diciembre 2021, de Verywellhealth Sitio web: https://www.verywellhealth.com/trh-stimulation-test-thyroid-testing-3232910